介護職の夜勤業務って、眠たい上に記録もつけなきゃいけないし大変。
どういう風に記録をつければよいのでしょうか？
分かります、私も夜勤に慣れない頃は、介護記録の書き方には、さんざん悩まされました。
でも大丈夫です！
記録には、決まったやり方と様式があるのです。
あなたもこれからお話しすることを聞いていただければ、分かりやすい夜勤の記録のつけ方について理解できることでしょう。
また、記録の質が上がり、他スタッフへ正確な情報の伝達ができるようになりますよ。
それでは夜勤の介護記録の書き方についてお話ししていきますね。
介護記録の参考記事
夜勤記録をわかりやすく書くための基本と手順は？
夜勤記録を分かりやすく書くためには以下の点に気をつけましょう。
- ５Ｗ１Ｈを意識して書く
- 客観的事実を書く
それぞれについて説明しますね。
ポイント1：５Ｗ１Ｈを意識して書く
５W1Hを意識しましょう。
- WHEN(いつ)
- WHERE(どこで)
- WHO(誰が)
- WHAT（何を）
- WHY(なぜ）
- HOW(どうした）
これらを取り入れることで、具体的で読みやすい文章になります。
一文に全てを入れる必要はありません。
必要なものだけを取り入れることが大切です。
ポイント2：客観的事実を書く
主観的に書くのではなく、客観的に書きましょう。
なぜなら、記録は他のスタッフと内容を共有する必要があるからです。
「消灯時間を超えても眠くなさそう」など、あなたの主観を記録に入れてしまっては、本当にそうなのか判別しにくいですよね。
書くことは出来るだけ客観性に富んだ内容にしましょう。
【例文】夜勤記録の書き方は？状況別にわかりやすく！
では実際に、以下の夜勤記録の場合、どう書くのでしょうか。
- 【排泄】
- 【頭痛訴え】
- 【徘徊】
- 【夜間の様子】
それぞれについて、例文と簡単な解説を挙げてみますね。
【排泄】の夜勤記録の書き方
排泄の例文
オムツ交換時、片手一杯分の有形便あり
いつ・どのような便がどれくらいあったのかを記録できており、排便コントロールをしている際にも役に立ちます。
【頭痛訴え】の夜勤記録の書き方
頭痛訴えの例文
食後頭痛の訴え有り。
１９時に頓服の頭痛薬を服用される。
２１時にお伺いしたところ、痛みの訴えはなかった。
- いつ頭痛の訴えがあったのか？
- どのような対処をしているのか？
これらが記録できています。
また、服薬後の状態を書くことで、その後どうなったかがわかります。
【徘徊】の夜勤記録の書き方
徘徊の例文
消灯後、居室とデイルームを行き来する様子が見られた。
いつ頃、どのように徘徊していたのかが記録できています。
また、使わない方が良い言葉も避けています。
【夜間の様子】の夜勤記録の書き方
夜間の様子の例文
消灯後部屋で休まれていた。
２時頃喉の渇きの訴えがあり、お茶を提供した。
その後再び自室へと戻られた。
夜間どのように過ごされていたか記録されています。
また、変わった様子があり、どう対処したかも記されています。
夜勤記録で使ってはいけない言葉は？書いてはいけないことは？
夜勤記録において、使ったり書いたりしてはいけない言葉があることはご存じでしょうか？
以下のような言葉は極力使わないようにしましょう。
- 侮辱するような表現
- 指示するような言葉
- 専門用語
- 良眠や安眠
それぞれについて説明しますね。
NG例1：侮辱するような表現
侮辱するような表現は使ってはいけません。
その様な表現は、あなたの主観による感じ方が強い表現だからです。
また、いかなる時にも利用者様を卑下することは好ましくありません。
「しつこく話す」や「勝手に部屋を出る」という表現を聞くと、あなたはどう思いますか？
記録者からはそう見えているかもしれません。
でも利用者様は何か考えがあって行動している可能性があります。
客観的とは言えませんし、利用者様の行動をあたかも悪いことのように書かれています。
したがって侮辱するような表現は避けましょう。
先ほどの例だと、
- 「１０分毎に（訴えの内容）をスタッフに話す」
- 「スタッフへの声かけや援助なく部屋を出る」
と言い換えると、同じ内容でもとらえ方が変わります。
NG例2：指示するような言葉
指示するような言葉は避けましょう。
その様な言葉は、スタッフと利用者様がまるで上下関係がある様に見えるからです。
介護記録は、時に家族や部外者が読むこともあります。
「〜させた」や、「〜を促した」といった表現を見れば、ご家族様はどう思うのでしょうか？
指示するような言葉は避けましょう。
上記のような表現をする場合、「〜していただいた」と表現すればよいでしょう。
NG例3：専門用語
介護に関する専門用語は避けましょう。
なぜなら、知らない人からすれば、何を意味するか分かりにくいからです。
褥瘡や傾眠といったような言葉は、専門外の人からすれば、何を意味するのか分かりません。
そのため、分かりやすい言葉で書くようにしましょう。
- 褥瘡→床ずれ
- 傾眠→うとうとされていた
と表現するとよいでしょう。
NG例4：良眠や安眠
意外かもしれませんが、良眠や安眠といった言葉は避けましょう。
なぜなら、あなたが良眠・安眠されていると思っていても、利用者様が実際にそうなのかわからないからです。
良眠できていそうで、実は目を閉じていただけ、ということはよくあります。
また、眠っているかもしれませんが、何か物音がたつだけで起きる位の浅い眠りの可能性もあります。
よって、「良眠」や「安眠」という言葉は避けた方が良いのです。
さいごに
夜勤記録と言えど、通常の介護記録と基本的には変わりません。
違いは夜勤帯といった、普段とは違う時間の記録を書くというだけなのです。
ただし、何が起こるかわからないのが夜勤です。
適宜巡回や記録をする必要があります。
体に負担がありますが、落ち着いて記録をつけてくださいね。